三明市城鄉居民基本醫療保險 2016年統籌管理實施方案
根據中共三明市委、三明市人民政府《關于進一步深化醫藥衛生體制改革工作的意見》（明委發〔2015〕3號）和《三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組關于印發2015年三明市公立醫院院長年薪制考核辦法及指標的通知》（明醫改組〔2015〕7號）等文件精神，按照全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一服務經辦流程、統一信息管理的要求，制定本實施方案。
一、參保對象
城鄉居民基本醫療保險實行歸屬地管理，參保對象為本市行政區域內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民：一是具有本市戶籍的城鎮居民、農村居民；二是在本市就讀的大、中專院校學生，中、小學階段的學生；三是其他未參加基本醫療保險的人員。
二、基金籌集
（一）基金來源
1．個人繳費；
2．政府補助；
3．基金的利息收入；
4．社會各界的捐贈；
5．法律、法規規定的其他收入。
?。ǘ┗I資標準
2016年，參保人員人均籌資額為530元，其中：個人繳費120元，各級政府配套補助410元。
?。ㄈ├U費時間
1．上年度的9月1日至當年度的2月28日止，繳交當年度的城鄉居民基本醫療保險費。
2．戶籍在本市行政區域內的新生兒當年度均可參加城鄉居民基本醫療保險，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
三、補償方案
（一）普通門診補償
普通門診補償不設起付線，在符合條件的基層定點醫療機構就診的政策范圍內費用補償比例60%（中藥飲片在各級定點醫療機構均可就診，補償比例100%），次均封頂40元/日·人，年封頂120元/人。鄉鎮衛生院在行政村設立的衛生所（分院）開通醫保，享受普通門診統籌補償。
?。ǘ╅T診特殊病種補償
門診特殊病種的補償不設起付線，不區分醫院等級。門診特殊病種確認由二級及以上的醫療機構開具相關證明，其中高血壓和糖尿病病種可由符合條件的基層醫療機構開具相關證明。高血壓、糖尿病和重性精神病門診特殊病種患者在社區衛生服務機構使用免費限定基本藥物治療的，補償100%。
門診特殊病種治療所使用的藥品、診療及服務項目實行特殊病種目錄管理，實行統籌區內定點醫療機構即時結報。具體補償政策如下：
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分類 |
病 種 |
補償比例（%） |
封頂線 （萬元） |
|
甲 類 |
1.惡性腫瘤(含淋巴、白血病，化療、放療) |
80 |
3 |
|
2.器官移植抗排異反應 |
80 |
3 |
|
|
3.慢性心功能不全 |
80 |
1 |
|
|
4.再生障礙性貧血 |
80 |
2 |
|
|
5.系統性紅斑狼瘡 |
80 |
2 |
|
|
6.癲癇病 |
80 |
2 |
|
|
7.高血壓（Ⅱ期以上） |
80 |
0.3 |
|
|
8.糖尿病 |
80 |
0.5 |
|
|
9.血友病 |
80 |
2 |
|
|
10.重癥精神病 |
80 |
2 |
|
|
11.兒童聽力障礙 |
80 |
2 |
|
|
12.苯丙酮尿癥 |
80 |
2 |
|
|
13.肝硬化（失代償期） |
80 |
1 |
|
|
14.支氣管哮喘 |
80 |
0.3 |
|
|
15.結核病(輔助治療) |
80 |
0.5 |
|
|
16.終末期腎病 |
80 |
10 |
|
|
乙 類 |
1.類風濕關節炎 |
70 |
0.25 |
|
2.慢性腎炎 |
70 |
0.5 |
|
|
3.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎） |
70 |
0.5 |
|
|
4.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期） |
70 |
0.5 |
|
|
5.強直性脊柱炎 |
70 |
0.3 |
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|
6.甲狀腺功能亢進 |
70 |
0.5 |
|
|
7.腦卒中及后遺癥 |
70 |
0.5 |
|
|
8.帕金森氏病及綜合癥 |
70 |
0.5 |
|
|
9.重癥肌無力 |
70 |
0.5 |
|
|
10.胃、十二指腸潰瘍 |
70 |
0.2 |
參保的大、中專院校學生，中、小學階段的學生（包括托兒所、幼兒園的兒童）在校期間因突發意外事故造成非疾病傷害或傷殘的門診醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。學生意外傷害門診醫療費用補償起付線為50元，年封頂線為3000元，政策范圍內補償比例為90%。
根據三明市殘聯《關于將部分殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍的實施辦法》（明殘聯〔2015〕24號）規定，將0～6歲殘疾兒童搶救性康復項目（聽力言語康復、智力康復、孤獨癥康復、肢體康復）納入醫保支付范圍，限價3000元，按城鄉居民醫保乙類特殊病種補償比例執行。
（三）住院補償
1．起付線：一級醫院80元、二級醫院400元、三級醫院及統籌區外醫院600元。
2．年封頂線：10萬元。
3．補償范圍：符合三明市城鄉居民基本醫療保險用藥目錄、診療目錄、醫療服務設施標準范圍。
4．政策范圍內費用實施分段補償：
|
醫院等級 |
政策范圍內費用段（元） |
補償比例（%） |
|
一級醫院 |
≤80 |
0 |
|
＞80 |
90 |
|
|
二級醫院 |
≤400 |
0 |
|
＞400 |
85 |
|
|
三級醫院 |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
65 |
|
|
統籌區外醫院（轉院就醫） |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
55 |
|
|
統籌區外醫院（自行轉外就醫） |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
30 |
5.單病種付費結算
補償結算辦法按照市政府《批轉市衛生局等單位關于三明市住院患者單病種付費工作實施方案（試行）的通知》（明政文〔2013〕67號）和市醫改領導小組《關于進一步完善三明市住院患者單病種付費工作的通知》（明醫改組〔2015〕3號）的規定執行。
（四）重大疾病補償
兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會感染等8種重大疾病補償政策按《三明市提高農村居民重大疾病醫療保障水平實施方案(試行)的通知》(明衛〔2013〕16號)規定執行，其余特定病種的補償按省、市出臺的政策執行。
?。ㄎ澹┐蟛⊙a充補償
大病補充補償按照市政府《關于印發2013年新型農村合作醫療市級統籌管理實施方案的通知》（明政文〔2013〕82號）和市醫改領導小組《關于三明市醫療保障基金管理中心承辦城鄉居民基本醫療保險大病補充補償的通知》（明醫改組〔2014〕7號）的規定執行 。
（六）第三次精準補償
第三次精準補償按照《三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組關于三明市基本醫療保險大病患者實行第三次精準補償的通知》（明醫改組〔2015〕15號）及《三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室、三明市醫療保障基金管理中心關于實施三明市基本醫療保險大病患者第三次精準補償有關事項的通知》（明醫改辦〔2015〕20號）文件執行。
（七）異地就醫補償
在統籌區外定點醫療機構就診的門診特殊病種醫療費用，參保人員須攜帶門診發票原件及費用清單、患者本人及代辦人身份證原件及復印件、患者本人銀行存折賬戶復印件或卡正面與身份證并列復印件回參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
參保人員因病需轉統籌區外定點醫療機構就診的，應通過統籌區內定點醫療機構辦理轉診轉院證明，并到參保地醫保經辦機構辦理報備手續。外出務工及急診需在統籌區外住院的，需在住院之日起10日內到參保地醫保經辦機構辦理異地住院登記報備手續，報銷時需攜帶《三明市基本醫療保險參保人員異地住院核對表》及核對表上要求提供的材料回參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。未經報備的，按自行轉外就醫補償比例報銷醫療費用。
?。ò耍┫铝嗅t療費用不納入基金支付范圍
1．在非定點醫療機構就診的醫療費用；
2．在國外或港、澳、臺地區治療的費用；
3．因本人吸毒、打架斗毆等違法行為造成傷害的醫療費用；
4．因自傷、自殺、酗酒、戒毒等進行治療的費用；
5．因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的醫療費用；
6．已由其它社會保險、第三方責任人等支付的費用；
7．保胎、不孕（育）癥等其它治療的醫療費用；
8．發生嚴重自然災害、突發事件等意外風險時所發生的直接醫療費用；
9．國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
四、服務與監管
?。ㄒ唬┟鞔_責任與分工。各縣（市、區）政府負責組織籌資繳費、落實本級財政補助資金；財政部門要做好政府補助資金的籌集撥付和基金的監督管理工作；民政部門要做好低收入人群的身份認定，并確保低收入人群得到醫療救助基金的救助；審計部門要按現行城鄉居民基本醫療保險統籌政策定期對基金的財務收支情況進行審計和檢查，確?；鸬陌踩侠硎褂?；食品藥品監管部門要加強醫療藥品質量的監督管理；市醫療保障基金管理中心負責擬訂城鄉居民基本醫療保險方案，制定定點醫療機構管理規范，加強對定點醫療機構的準入、退出以及基金運行的稽核管理，有效控制醫療費用的不合理上漲。
?。ǘ﹪栏衤鋵嵎旨壴\療和雙向轉診制度。執行差別化醫療保險待遇，進一步向基層醫療機構傾斜。參保人員因病情需要在統籌區內向下轉院治療的，不再支付住院起付線。在全市統籌區內，城鄉居民可自主選擇基層醫療機構首診就醫。
（三）完善多層次醫療保障體系。按照《三明市城鄉醫療救助實施辦法的通知》（明政文〔2011〕74號）及《關于進一步明確疾病應急救助有關事項的通知》（明衛〔2014〕178號）精神，將城鄉居民基本醫療保險制度與醫療救助、疾病應急救助制度相銜接，有效開展醫療救助和疾病應急救助工作。
?。ㄋ模┩晟谱≡褐苻D金制度。以各定點醫療機構上年度撥付的住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，用于預付因參保人員預交金減少產生的資金缺口。嚴格執行一級、二級、三級醫院住院病人預交金的繳費政策，發現定點醫療機構違規收取預交金的，經查實后將從預付的周轉金中扣減。同時，根據上年度實際情況核定周轉金。
?。ㄎ澹┩晟票O管措施。執行縣、鄉、村三級醫療補償定期公示制度，設立醫保報銷公示欄，定期公示本地患者醫藥費補償情況。對于參保中弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫?；鸬模挥柚Ц?，已經支付的予以追回，并視情節輕重給予相應處罰；構成犯罪的，移交司法機關處理。對于違反有關規定的定點醫療機構，由市相關管理部門予以處罰，對工作人員濫用職權、玩忽職守，損害醫保受益人合法權益的，依法給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。
?。﹪栏窨刂漆t藥費用。加強對醫療機構、醫療服務行為和服務質量的監管，進一步完善醫療保險經辦機構與定點醫療機構的服務協議，并嚴格按照協議執行，強化醫療保險對醫療服務的監管作用。
?。ㄆ撸┙⒃聢蠛突丝荚u制度。將醫保工作納入縣級政府及各有關部門年度工作目標考核體系。市醫管中心要建立定期考核和評價機制，根據基金運行管理的需要，結合政府數字化工程建設，完善信息系統建設與管理，建立重點監控數據月報制度，即時把握基金的運行狀況；每半年組織召開基金運行情況分析會，并視基金運行情況，即時提出調整補償方案，確保基金平穩運行。
五、培訓與宣傳
加大對城鄉居民基本醫療保險政策和業務知識的培訓力度，舉辦不同層次的培訓班，使醫管工作人員、定點醫療機構負責人統一思想，嚴格程序，規范運作。要利用廣播、電視、網絡、宣傳單等群眾喜聞樂見的形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策，做到家喻戶曉。
六、其他事項
?。ㄒ唬┍巨k法未規定的城鄉居民基本醫療保險政策，按照原規范性文件執行。
?。ǘ┠甓然I資標準、補償比例等政策每年將根據省上要求進行調整。
?。ㄈ┍巨k法由市財政局、市衛計委、市醫療保障基金管理中心負責解釋。
?。ㄋ模┍巨k法自2016年1月1日起執行。
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【責任編輯:馬威】
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